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唐文佩/张大庆:生命过程的医学化 ——绝经成为疾病的历史与争论
2018年09月06日 11:22 来源:《自然科学史研究》 作者:唐文佩/张大庆 字号

内容摘要:

关键词:

作者简介:

Medicalization of a Life Process:How Menopause Became a Disease

  作者简介:唐文佩(1981- ),辽宁鞍山人,北京大学医学人文研究院副教授,研究方向为医学思想史、科学技术与社会;张大庆(1959- ),湖北沙市人,北京大学医学人文研究院教授,研究方向为医学史。北京 100191

  原发信息:《自然科学史研究》第20181期

  内容提要:20世纪30年代,随着内分泌学的发展,医学界对于绝经期症状的解释发生了急剧的变化,绝经从一个易于患病的生命阶段,到被定义为一种激素缺乏性疾病,需要补充雌激素加以治疗。在制药商和医学界的宣传下,雌激素替代疗法不仅成为妇女们热议的话题,更成为其为之奔走争取的权利。直到20世纪70年代中期,雌激素致癌风波兴起,人们才开始反思激素治疗绝经的利弊得失。本文回顾了绝经医学化的演变过程,认为其在给予女性医疗帮助的同时,也将社会、文化、生理因素综合作用下的不适症状简约为个体的生理性改变,固化了女性身体机能较弱的刻板印象,有可能将女性置于更大的健康风险之中。

  In the 1930's,with the development of endocrinology,the interpretation of menopausal symptoms changed dramatically.Menopause had been thought to be a life process that could easily lead to illness.Now it was defined as an estrogen deficiency disease,and required estrogen supplements.Due to publicity by the pharmaceutical industry and the medical community,estrogen replacement therapy became not only a hot topic for women,but also a right to fight for.By the middle of the 1970's,a link between estrogen and cancer had been posited,and people began to re-examine the advantages and disadvantages of hormonal treatment.This paper reviews the evolution of the medicalization of menopause,and believes that while giving women medical help,it also reinforced the stereotype that women's bodies are inferior to men's.Menopausal syndrome is caused by social,cultural and physiological factors,but has been reduced to individual physiological changes.While relieving certain symptoms,women have been exposed to an unknown risk.

  关键词:绝经/医学化/雌激素替代疗法/激素替代疗法/menopause/medicalization/estrogen replacement therapy/hormone replacement therapy

  标题注释:国家社会科学基金项目:“医学化”理论及其对中国当代医学困境的哲学阐释(项目编号:16CZX021),北京大学医学人文研究院青年教师科研基金项目:“医学知识的社会建构:绝经成为疾病的历史与争论”。

 

  20世纪六七十年代,社会学家开始探讨将人类生理、心理经验定义为医学问题,并交由医务人员治疗的复杂根源和矛盾后果,将这一过程描述为社会的“医学化”(medicalization)[1]。最初,主要关注的问题是异常行为的医学化,如酗酒、药物成瘾、同性恋等,随后,正常生命过程的医学化也成为研究热点。里斯曼(Catherine Riessman)敏锐地洞察到其间蕴含的性别差异:女性的生命过程比男性更容易被医学化,也更容易接受医学治疗,这是由生理、政治、社会等一系列复杂的原因所造成的。[2]绝经的医学化作为生命过程医学化的经典案例,自20世纪80年代中叶开始为学界所关注。随着内分泌学研究的深入、激素治疗绝经在临床上的广泛应用,以及社会学、人类学研究的介入,绝经医学化研究的视野与内容得以丰富与拓展。如今,生命过程的医学化有着泛化的趋势:儿童多动症、经前期综合征、产后抑郁症、男性更年期综合征均已成为医学界和公众热议的话题。一个人从出生到儿童期、青春期、成年期,直至衰老和死亡,生命的每一个阶段都已置于医学的凝视与干预之下。本文通过追溯绝经医学化的历史进程及其相关争论,力图展现对绝经的解释和治疗是如何在医学界、制药商与公众之间相互影响并不断重塑的,以期为理解其他生命过程的医学化提供参照。

  1 绝经:从生理阶段到疾病之演变

  中国古代很早就有对女性身体发育过程的描述,如《黄帝内经·素问·上古天真论篇》云:“女子七岁,肾气盛,齿更发长。二七而天癸至,任脉通,太冲脉盛,月事以时下,故有子。三七,肾气平均,故真牙生而长极。四七,筋骨坚,发长极,身体盛壮。五七,阴阳脉衰,面始焦,发始堕。六七,三阳脉衰于上,面皆焦,发始白。七七,任脉虚,太冲脉衰少,天癸竭,地道不通,故形坏而无子也。”[3]女性的一生被归结为肾气由弱到强,而后又逐渐走向衰退的过程,其中就包含了由来经(月事以时下)至绝经(地道不通)的历程。到了七七之年,肾阴亏虚,表现出“天癸竭”、“形坏”、“无子”等特征。这一观点延续至清代的《医宗金鉴》,该书在论及“血滞”和“血枯”的不同时指出:“血滞者可通,血枯者不可通也。血既枯矣而复通之,则枯者愈枯,其与榨干汁者何异”,反之,“妇人经断复来,若月水不断,不见他证,乃血有余,不可用药止之”。[4]中医对绝经持一种顺其自然的态度,即不主张干预绝经。

  西方古代医学对绝经也多有论述,如希波克拉底(Hippocrates,约公元前460~前370)认为,子宫是女性疾病的主要原因,随着年龄的增加,子宫会逐渐变干、变冷,因此月经停止,不再生育。[5]亚里士多德(Aristotle,公元前384~前322)在《动物志》中谈道:大多数妇女月经都终止于40岁左右,也有可能超出这一年龄,一直延续到50岁,甚至可以生育,不过再也没有人延长到更大年龄。[6]希波克拉底与亚里士多德均认为绝经女性的体质呈现为干、冷的特性,是因为女性没有足够量的血液(热、湿)来维持月经。

  从词源学上来讲,无论是更年期(climacteric)或绝经(menopause)都是指生命中的一个或长或短的阶段。“climacteric”源于希腊语“klimakterikos”,字面意思是“梯子的一阶”,意指女性进入了一个关键的、易变的时期,同时也蕴含着这样的暗示,即女性已经过了生命的高峰期,正在走下坡路。[7]1816年,法国医生加尔达讷(C.P.L.de Gardanne)创造了术语“ménespausie”,1821年将其缩减为“menopause”,意思是“每月出血暂时停止”,引申为月经的最终停止。[8]之后,随着研究的深入,人们创造了更加精确的术语指代与绝经相关的阶段,如绝经前期(premenopause)、绝经后期(postmenopause)、围绝经期(perimenopause)、绝经过渡期(menopausal transition)等。越晚近的科学文献,越是倾向于使用这些精确的术语。不过,人文社会科学领域的研究常常不做明确区分,大多笼统地使用“绝经”(menopause)一词代指,其含义与“climacteric”接近,故翻译成“绝经期”比较准确。或直接使用“climacteric”一词,其间隐含着对科学术语的对抗。

  据《绝经》(Menopause)杂志主编尤迪安(Wulf Utian)的研究,18世纪的西方医学文献开始表现出对绝经的负面态度。[9]对绝经的理解与对月经的理解密切关联,由于经血的颜色、气味和外形,月经的目的曾被理解为排出妇女血液中的毒素,进而推测月经停止会导致毒素积累,从而刺激疾病发生。因此,对绝经的治疗旨在清除这些致病的毒素,包括鼓励出血(即服用草药通经剂、放置水蛭于生殖器或子宫颈、静脉放血等)和其他清除的方法(即通便、烧灼、泄液线、发汗等)。尽管这些疗法十分痛苦且有相当大的副作用,但出于对毒素滞留的恐惧,女性还是经常怀着极大的热情去使用。[10]

  19世纪的医生认为绝经期是一个“生理危机期”,随之而来的可能是健康、自由的黄金时期,但更可能引发抑郁、疾病高发或早死,这取决于妇女之前的性经验和“恶性疾病易感性”,这种恶性疾病尤指精神病。[11]绝经期妇女被认为有着不稳定的神经,如1870年《英国医学杂志》上的一篇文章指出女性绝经后所发生的变化是病理性的,并且常常是精神方面的紊乱。[12]在1888年美国军医外科总监比林斯(John Shaw Billings,1838~1913)编撰的《医学索引》(Index Medicus)中,“绝经”的主题下写着“也见‘女性精神错乱’”。[13]对于精神症状严重的女性,医生们最常开出的药物是镇静剂。

  20世纪上半叶,关于绝经的解释和治疗发生了急剧的转变,“19世纪以前的西方医学认为绝经会导致疾病,而今绝经被重新定义为本身就是一种疾病。”[14]社会学家贝尔(Susan Bell)考察了20世纪三四十年代,美国医学专家是如何将绝经建构为一种“激素缺乏性疾病”的。[15]按照医学社会学家康纳德(Peter Conrad)的说法,一项人类经验被医学化通常发生在三个依次递进的层面:首先在概念层面上,小部分精英人士用一个新的医学词汇或医学模型解释这一经验;其次在制度层面上,医学专家作为“守门人”或“监管人”,对这一经验进行有组织的医疗实践;最后在医患互动层面,普通医生把病人就这类问题的抱怨定义为医学问题,并给予治疗,医学化便发生了。其中,得到医学界精英人士的拥护,是医学化发生的第一步,也是最重要的一步。一项“发现”发表出来,它的命运取决于作者是谁、杂志的威望、运用的研究策略、证据的科学性以及发现的实用性。[16]

  在概念层面上,绝经的医学化首先有赖于一种病因理论的“发现”。内分泌学的发展使得这一“发现”成为可能,内分泌学家测定出女性绝经期雌激素水平的降低,并将其称为引起绝经期症状的原因。贝尔称,医学专家是怀着矛盾的心情将内分泌学家提供的理论和工具用于改进医学实践的,一方面期望新的理论使妇科更加系统化、标准化,另一方面也对其能否解释个体病人的问题及安全性心存疑虑。1938至1941年,178名医生应美国食品和药物管理局(Food and Drug Administration,简称FDA)要求提交了关于己烯雌酚(diethylstilbestrol,DES)①安全性的试验报告,其中37名医生在医学期刊上发表了使用雌激素应对绝经期问题的论文。他们转换了绝经的意义,将之定义为一种可以用医学方法解决的医学问题,并标签化为一种“缺乏性疾病”。[15]

  随着绝经被定义为一种雌激素缺乏性疾病,补充雌激素乃成为唯一合乎逻辑的解决方案。1941年,哥伦比亚大学内外科学院的妇科学专家弗兰克(Robert Frank)在纽约医学会的一次演讲中,将绝经与其他两种激素缺乏性疾病相对比。他认为:“雌激素缓解绝经期症状是一个巨大的成功,仅次于甲状腺药物治疗甲状腺功能减退和胰岛素治疗糖尿病”。[17]其实,使用激素制剂应对绝经期症状可以追溯到19世纪末。1893年,法国科学家波尔多(Regis de Bordeaux)曾用卵巢提取物的注射液治疗绝经期妇女的“精神错乱”;1896年,德国医生兰道(Theodore Landau)也曾使用干燥的卵巢治疗绝经期症状;1899年,《默克药物手册》(Merck Manual)列出了一些当时治疗绝经的药物,“其中有一种名为Ovariian的药品,是用奶牛的干发卵巢制成”。[18]然而这些非常粗糙的卵巢提取物几乎不可能含有任何活性的激素成份。直到1929年,解剖学家阿伦(Edgar Allen)和生物化学家多伊西(Edward Doisey)从孕妇的尿液中分离出具有生物学活性的雌酮结晶,称这种新物质为“theelin”并为它申请了专利。1932年,《美国妇产科杂志》(American Journal of Obstetrics and Gynecology)上出现了使用theelin治疗绝经期妇女的研究报告。[19]

  制药业对生产雌激素治疗绝经期症状的兴趣始于1928年。先灵葆雅开发了第一个商用雌激素“保女荣”(Progynon)②,最初提取自卵巢或胎盘,之后出于经济因素的考虑转而从孕后期的妇女尿液中提取。[20]1930年,加拿大吉尔大学的科利普(James Collip)发现了一种可以口服的活性激素,当提取和纯化这种激素时,产生了类似雌酮的物质。阿耶斯特实验室(惠氏公司的前身)采用科利普的技术,开发出“恩门宁”(Emmenin)③。20世纪30年代末,高成本、低收益的问题在一定程度上得以解决。1936年,马克(Russell Marker)和奥克伍德(Thomas Oakwood)开发了一种人工合成的雌激素——己烯雌酚。随后,阿耶斯特实验室开发了一种从孕马尿液中提取的结合型雌激素,商品名为“倍美力”(Premarin)④。[21]1943年,《西方妇产科手术杂志》(Western Journal of Surgery Obstetrics & Gynecology)上首次出现了描述“倍美力”使用情况的文章;一年后,该刊发表了关于“倍美力”有效性的临床报告;1945年,《美国妇产科杂志》上出现了“倍美力”的整幅广告。[22]但此时,雌激素的使用仍仅限于少数症状特别严重的绝经期妇女。

作者简介

姓名:唐文佩/张大庆 工作单位:

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